Prognostic factors of liver transplantation for acute-on-chronic liver failure / Fatores prognósticos de transplante hepático em "acute-on-chronic liver failure"

ABSTRACT BACKGROUND: Liver transplantation (LT) is the only treatment that can provide long-term survival for patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF). Although several studies identify prognostic factors for patients in ACLF who do not undergo LT, there is scarce literature about prognostic factors after LT in this population. AIM: Evaluate outcomes of ACLF patients undergoing LT, studying prognostic factors related to 1-year and 90 days post-LT. METHODS: Patients with ACLF undergoing LT between January 2005 and April 2021 were included. Variables such as chronic liver failure consortium (CLIF-C) ACLF values and ACLF grades were compared with the outcomes. RESULTS: The ACLF survival of patients (n=25) post-LT at 90 days, 1, 3, 5 and 7 years, was 80, 76, 59.5, 54.1 and 54.1% versus 86.3, 79.4, 72.6, 66.5 and 61.2% for patients undergoing LT for other indications (n=344), (p=0.525). There was no statistical difference for mortality at 01 year and 90 days among patients with the three ACLF grades (ACLF-1 vs. ACLF-2 vs. ACLF-3) undergoing LT, as well as when compared to non-ACLF patients. CLIF-C ACLF score was not related to death outcomes. None of the other studied variables proved to be independent predictors of mortality at 90 days, 1 year, or overall. CONCLUSIONS: LT conferred long-term survival to most transplant patients. None of the studied variables proved to be a prognostic factor associated with post-LT survival outcomes for patients with ACLF. Additional studies are recommended to clarify the prognostic factors of post-LT survival in patients with ACLF.

RESUMO RACIONAL: O transplante hepático (TH) é o único tratamento a proporcionar sobrevida a longo prazo para pacientes com "acute-on-chronic liver failure" (ACLF). Vários estudos identificaram fatores prognósticos para pacientes em ACLF que não realizam TH, porém há poucos dados na literatura sobre fatores prognósticos nessa população transplantada. OBJETIVOS: Avaliar desfechos de pacientes ACLF submetidos a TH, e seus preditores de mortalidade. MÉTODOS: Foram avaliados pacientes em ACLF submetidos a TH entre janeiro de 2005 e abril de 2021. Variáveis como valores CLIF-C ACLF e pontuação no ACLF foram comparadas com os desfechos. RESULTADOS: A sobrevida de ACLF pós TH de pacientes (n=25) em 90 dias, 1, 3, 5 e 7 anos, foi de 80, 76, 59,5, 54,1 e 54,1% versus 86,3, 79,4, 72,6, 66,5 e 61,2% para pacientes submetidos a TH por outras indicações (n=344), (p=0,525). Não houve diferença estatística para mortalidade em 01 ano e 90 dias entre pacientes com os três graus de ACLF (ACLF-1 vs. ACLF-2 vs. ACLF-3), bem como quando comparados a pacientes não ACLF. O escore "chronic liver failure consortium" (CLIF-C) ACLF não se correlacionou com desfechos de óbito. Nenhuma das outras variáveis estudadas mostrou-se preditora independente de mortalidade em 90 dias, após um ano ou global. CONCLUSÕES: TH conferiu sobrevida em longo prazo à maioria dos pacientes transplantados, semelhante aos pacientes submetidos à TH por outras indicações. Nenhuma das variáveis estudadas mostrou-se fator prognóstico associado a desfechos de sobrevida pós-TH para pacientes com ACLF. Estudos adicionais são necessários para estabelecer fatores prognósticos pós-TH em pacientes com ACLF.

Partial hepatectomy using linear cutter stapler: are there advantages? / Hepatectomia parcial empregando grampeador linear cortante: há vantagens?

ABSTRACT BACKGROUND: Morbidity of liver resections is related to intraoperative bleeding and postoperative biliary fistulas. The Endo-GIA stapler (EG) in liver resections is well established, but its cost is high, limiting its use. The linear cutting stapler (LCS) is a lower cost device. AIMS: To report open liver resections, using LCS for transection of the liver parenchyma and en bloc stapling of vessels and bile ducts. METHODS: Ten patients were included in the study. Four patients with severe abdominal pain had benign liver tumors (three adenomas and one focal nodular hyperplasia). Among the remaining six patients, four underwent liver resection for the treatment of colorectal liver metastases, three of which had undergone preoperative chemotherapy. The other two cases were one patient with metastasis from a testicular teratoma and the other with metastasis from a gastrointestinal neuroectodermal tumor. RESULTS: The average length of stay was five days (range 4-7 days). Of the seven patients who underwent resections of segments II/III, two presented postoperative complications: one developed a seroma and the other a collection of abdominal fluid who underwent percutaneous drainage, antibiotic therapy, and blood transfusion. Furthermore, the three patients who underwent major resections had postoperative complications: two developed anemia and received blood transfusions and one had biloma and underwent percutaneous drainage and antibiotic therapy. CONCLUSIONS: The use of the linear stapler in hepatectomies was efficient and at lower costs, making it suitable for use whenever EG is not available. The size of the LCS stapler shaft is more suitable for en bloc transection of the left lateral segment of the liver, which is thinner than the right one. Further studies are needed to evaluate the safety of LCS for large liver resections and resections of tumors located in the right hepatic lobe.

RESUMO RACIONAL: A morbidade das ressecções hepáticas está relacionada a sangramento intraoperatório e fístulas biliares pós-operatórias. O grampeador Endo-GIA (EG) em ressecções hepáticas está bem estabelecido, mas o seu custo é elevado, limitando seu uso. O grampeador de corte linear (LCS) é um dispositivo com menor custo. OBJETIVOS: Relatar ressecções hepáticas abertas, empregando o LCS para transecção do parênquima hepático e grampeamento em bloco de vasos e ductos biliares. MÉTODOS: Dez pacientes foram incluídos no estudo. Quatro pacientes com dor abdominal importante apresentavam tumores hepáticos benignos (três adenomas e um hiperplasia nodular focal). Dentre os demais seis pacientes, quatro foram submetidos à ressecção hepática para o tratamento de metástases hepáticas colorretais, sendo que três deles haviam sido submetidos à quimioterapia pré-operatória. Os dois outros casos foram um paciente com metástase de teratoma testicular e o outro com metástase de tumor neuroectodérmico gastrointestinal. RESULTADOS: O tempo médio de internação foi de 5 dias (variação=4-7 dias). Dos sete pacientes submetidos a ressecções dos segmentos II/III, dois apresentaram complicações pós-operatórias: um paciente desenvolveu seroma e o outro uma coleção de fluido abdominal submetido a drenagem percutânea, antibioticoterapia e transfusão de sangue. Além disso, os três pacientes submetidos a ressecções maiores tiveram complicações pós-operatórias: dois pacientes desenvolveram anemia e receberam transfusões de sangue e um paciente apresentou biloma e foi submetido a drenagem percutânea e antibioticoterapia. CONCLUSÕES: O emprego do grampeador linear nas hepatectomias foi eficiente e a custos mais baixos, tornando-o adequado para uso sempre que EG não estiver disponível O tamanho da haste do grampeador LCS é mais adequado para a transecção em bloco do segmento lateral esquerdo do fígado, que é mais fino que o direito. Novos estudos são necessários para avaliar a segurança do LCS para grandes ressecções hepáticas e ressecções de tumores localizados no lobo hepático direito.

Early incisional hernia after liver transplantation: risk factors and hernia repair results / Hérnia incisional precoce após transplante hepático: fatores de risco e resultados do reparo cirúrgico

ABSTRACT BACKGROUND: Liver transplantation is a complex and valuable therapy. However, complications that burden postoperative quality of life, such as incisional hernia, are to be better elucidated, such as risk factors and prophylactic measures. AIM: This study aimed to define the rate of incisional hernia in patients who underwent liver transplantation in a population in southern Brazil and to assess the related risk factors in order to establish measures for prior optimization and specific prophylactic care in the future. METHODS: Patients undergoing adult Liver transplantation from January 2004 to November 2020 were retrospectively analyzed, assessing demographic features, surgical outcomes, and predisposing factors. RESULTS: Among 261 liver transplantation patients included, incisional hernia was diagnosed in 71 (27.2%). Of the 71 incisional hernia patients, 28 (39.4%) developed IH during the first post-transplant. Majority of the patients were male (52/71, 73.2%); of the 71 patients, 52 had hepatitis C virus (HCV) and 33 (46.5%) had hepatocellular carcinoma (HCC). Male gender (p=0.044), diabetes mellitus (p=0.008), and acute cellular rejection (p<0.001) were risk factors for IH. In all, 28 (39.4%) patients were submitted for hernia repair with mesh, with a recurrence rate of 17.8%. CONCLUSION: Incisional hernia after liver transplantation is a relatively common problem associated with male gender, diabetes, and acute cellular rejection. This is a problem that should not be trivialized in view of the complexity of liver transplantation, as it can lead to a reduction in quality of life as well as jeopardize late liver transplantation results and lead to incarceration and strangulation.

RESUMO RACIONAL: O transplante de fígado é uma terapia complexa e valiosa. Entretanto, complicações que prejudicam a qualidade de vida pós-operatória, como a hérnia incisional, devem ser mais bem elucidadas, analisando os fatores de risco e medidas profiláticas. OBJETIVOS: Definir a taxa de hérnia incisional em pacientes submetidos a transplante de fígado em uma população do sul do Brasil, avaliar os fatores de risco relacionados, a fim de estabelecer futuramente medidas de otimização prévia e cuidados profiláticos específicos. MÉTODOS: Foram analisados, retrospectivamente, pacientes submetidos a transplante de fígado adultos, de janeiro de 2004 a novembro de 2020, avaliando suas características demográficas, resultados cirúrgicos e fatores predisponentes. RESULTADOS: Dentre os 261 pacientes transplantados hepáticos incluídos, a hérnia incisional foi diagnosticada em 71 (27,2%). Vinte e oito do total de 71 pacientes com hérnia incisional (39,4%) desenvolveram hérnia incisional durante o primeiro ano pós-transplante. A maioria era do sexo masculino [n=52, (73,2%)]; 52/71 (73,2%) apresentavam cirrose secundária ao vírus da hepatite C; 33/72 (46,5%) foram portadores de carcinoma hepatocelular. Sexo masculino (p=0,044), diabetes mellitus (p=0,008) e rejeição celular aguda (p<0,001) foram fatores de risco estatisticamente significantes para hérnia incisional. Vinte e oito pacientes (39,4%) foram submetidos à hernioplastia incisional com tela, com taxa de recidiva de 17,8%. CONCLUSÕES: Hérnia incisional após transplante de fígado é um problema relativamente comum, associado ao sexo masculino, diabetes e também a rejeição celular aguda. Este é um problema que não deve ser banalizado, já que pode levar à redução da qualidade de vida, comprometer os resultados tardios do transplante de fígado e pode levar a encarceramento ou estrangulamento.

Evaluation of the heme oxygenase-1 expression in esophagitis and esophageal cancer induced by different reflux experimental models and diethylnitrosamine / Avaliação da expressão da Heme Oxigenase-1 em esofagite e câncer de esôfago induzidos por diferentes modelos experimentais de refluxo e diethilnitrosamina

PURPOSE: To study the expression of heme-oxygenase-1 (HO-1), an enzyme induced by oxidative stress, in specimens obtained from an experimental model in rats that evaluated the role of gastric and duodenal reflux in esophageal carcinogenesis. METHODS: Esophageal specimens embedded in paraffin obtained from different experimental groups of rats were used for immunohistochemistry analysis of HO-1 expression. The rats had been divided into the following groups and were killed after 22 weeks: (1) cardioplasty to induce acid reflux; (2) esophagoduodenal anastomosis to induce duodenal reflux; (3) no treatment; (4) cardioplasty + diethylnitrosamine (DEN); (5) esophagoduodenal anastomosis + DEN; and (6) DEN. The study sample comprised 3 specimens from each group with the most severe histopathological lesions found on each study branch. RESULTS: The expression of HO-1 was seen only in rat specimens submitted to esophagoduodenal anastomosis (Groups 2 and 5), and the analysis of mean fluorescence intensity revealed a significant increase of HO-1 expression (4.8 and 4.6 fold, respectively) when compared with the control group (Group 3) (p<0.05). The main target for HO-1 induction was the inflammatory cells inside the tumor or in subepithelial areas. Rats exposed to gastric reflux had no HO-1 expression. CONCLUSION: Reflux esophagitis induced by reflux of duodenal contents, which provoked considerable oxidative stress, may play an important role in esophageal carcinogenesis. Acid reflux did not induce oxidative stress in this experimental model.

OBJETIVO: Estudar a expressão da HO-1 (enzima induzida pelo estresse) em diferentes peças esofágicas obtidas de um estudo experimental em ratos que avaliou o papel do refluxo gastroesofágico e duodeno esofágico na carcinogênese experimental. MÉTODOS: Blocos de parafina contendo peças de esôfago provenientes de um estudo experimental com ratos foram utilizados para verificar a expressão imunohistoquímica da HO-1. Os ratos haviam sido divididos nos seguintes grupos: (1) Cardioplastia com o objetivo de promover refluxo ácido, (2) Anastomose esofagoduodenal para indução de refluxo misto (ácido e biliar), (3) sem tratamento (controles), (4) cardioplastia + dietil-nitrosamina (DEN), (5) Anastomose esofagoduodenal + DEN, (6) DEN. Amostras contendo três peças de cada grupo com as lesões histopatológicas mais graves encontradas em cada braço do estudo foram escolhidas para avaliação da expressão imunoistoquímica da HO-1. RESULTADOS: A expressão da HO-1 foi observada somente nas peças de esôfago de ratos submetidos à anastomose esofagoduodenal (Grupos 2 e 5) e analise da intensidade média da fluorescência demonstrou uma diferença significativa na expressão da HO-1 nesses grupos quando comparada com o grupo controle (4,8 e 4,6 vezes respectivamente) (p<0,05). As células inflamatórias localizadas dentro dos tumores e nas regiões adjacentes ao epitélio foram as que mais intensamente expressaram a HO-1. Ratos expostos ao refluxo ácido (gástrico) apresentaram pouca ou nenhuma atividade da HO-1. CONCLUSÃO: Esofagite de refluxo induzida pelo refluxo com conteúdo duodenal provocou considerável estresse oxidativo, que parece exercer um papel importante na carcinogênese esofágica. O refluxo puramente ácido não foi capaz de induzir estresse oxidativo nesse modelo experimental

Transplante de ilhotas pancreáticas humanas: revisão da literatura e implantação de um laboratório de isolamento de ilhotas pancreáticas / Human pancreatic islet transplantation: literature review and establishment of a pancreatic islet isolation laboratory

O diabetes melito tipo 1 (DM1) está associado ao desenvolvimento de complicações crônicas de elevada morbi-mortalidade em indivíduos jovens em idade produtiva. A terapia intensiva com insulina comprovadamente diminui o aparecimento das complicações crônicas da doença. Entretanto, essa terapia ainda está associada ao aumento da incidência de hipoglicemia. Em pacientes com “DM1 lábil”, os quais apresentam hipoglicemias graves sem sintomas de alerta, o transplante de ilhotas pancreáticas humanas é uma das melhores alternativas para restaurar a secreção de insulina e a percepção da hipoglicemia. Cerca de 80% dos pacientes que receberam transplante de ilhotas de mais de um doador, submetidos ao tratamento imunossupressor do protocolo de Edmonton, adquiriram independência de insulina após 1 ano do transplante. Porém, apenas 10% destes pacientes permaneceram livres de insulina após 5 anos. Entretanto, mesmo aqueles pacientes que necessitaram utilizar novamente insulina tiveram a normalização da homeostase glicêmica e da percepção da hipoglicemia, com prevenção da hipoglicemia grave. Sendo assim, o transplante de ilhotas é capaz de diminuir os níveis de glicose plasmática e HbA1c, reduzir a ocorrência de hipoglicemias graves e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. O objetivo deste artigo foi fazer uma breve revisão da literatura sobre o isolamento e transplante de ilhotas pancreáticas humanas e relatar a implantação de um laboratório de isolamento de ilhotas humanas no Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Type 1 diabetes mellitus (DM1) is associated with chronic complications of high morbidity and mortality in young adults in a productive age. Insulin therapy has proved to reduce the chronic complications of diabetes. However, this therapy is still associated to an increased incidence of hypoglycemia. In patients with “brittle DM1”, who have severe hypoglycemia without any symptoms (hypoglycemia unawareness), the pancreatic islet transplantation is one of the best alternatives for restoring insulin secretion and hypoglycemia perception. About 80% of the patients who received islet transplantation from more than one donor, on immunosuppressive treatment with the Edmonton’s protocol, maintained insulin independence 1 year after transplantation. Nevertheless, only 10% of these patients remained free of insulin after 5 years post-transplantation. However, even those patients who returned to insulin treatment had a normalization of the glucose homeostasis and hypoglycemia perception. Therefore, islet transplantation is able to diminish plasmatic glucose and HbA1c levels, to reduce the occurrence of severe hypoglycemia, and to improve the quality of life of the patients. The purpose of this paper is to briefly review islet isolation and transplantation process, and report the establishing of a human islet isolation laboratory in the Endocrine Service at Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

GISTs múltiplos em neurofibromatose tipo 1: diagnóstico incidental em paciente com abdome agudo / Multiple GISTs in neurofibromatosis type 1: incidental diagnosis in a patient with acute abdomen

INTRODUÇÃO: Tem sido descrito na literatura incidência aumentada de tumores estromais gastrointestinais (GISTs) em portadores de neurofibromatose tipo 1. Estes tumores tipicamente ocorrem no intestino delgado e, frequentemente, são múltiplos.RELATO DO CASO: Diagnóstico incidental de GIST em um paciente portador de neurofibromatose tipo 1 com abdome agudo. No trans-operatório foi identificada apendicite retrocecal perfurada e massa neoplásica no jejuno proximal. A referida lesão ocupava aproximadamente 70% da circunferência do órgão e não apresentava invasão de estruturas adjacentes. Além disso, observaram-se dezenas de pequenos nódulos disseminados por toda a extensão do jejuno e íleo. O anatomopatológico revelou neoplasia compatível com GIST, com grau moderado de atipias, baixo índice mitótico (<5/50) e ausência de necrose. Na análise imunoistoquímica, as células neoplásicas foram positivas para CD-34 e CD-117 (c-KIT), e negativas para a desmina. Depois da operação, o uso do quimioterápico Imatinib foi indicado. Após período de acompanhamento de 12 meses, o paciente não demonstrou sinais de recidiva.CONCLUSÃO: A ocorrência de GISTs deve ser sempre lembrada na avaliação de pacientes com massas abdominais e neurofibromatose tipo 1, principalmente em intestino delgado. Muitas vezes o comportamento da neoplasia é favorável e o uso de Imatinib deve ser individualizado.

BACKGROUND: The literature described an increased incidence of gastrointestinal stromal tumors (GISTs) in patients with neurofibromatosis type 1. These tumors typically occur in the small intestine, and frequently are multiple. Often the behavior of the tumor in this association is more favorable than in sporadic cases.CASE REPORT: Incidental diagnosis of GIST was done in a patient with neurofibromatosis type 1 during treatment for acute abdomen. Trans-operatively was identified a retrocecal perforated appendicitis and a neoplastic mass in the proximal jejunum. The lesion occupied approximately 70% of the circumference of the organ and had no invasion of adjacent structures. Moreover, there were dozens of small nodules scattered throughout the length of the jejunum and ileum. The pathology revealed malignancy consistent with GIST, with moderate degree of atypia, low mitotic index (<5 / 50) and absence of necrosis. In immunohistochemical analysis, the neoplastic cells were positive for CD-34 and CD-117 (c-KIT), and negative for desmin. After surgery, the use of Imatinib chemotherapy was indicated. After a follow-up period of 12 months, the patient showed no signs of recurrence.CONCLUSION: GISTs should be considered in the presence of abdominal mass and neurofibromatosis type 1, affecting mainly small bowel. Sometimes Imatinib can be administered with good results in the control of the disease.